| Регистрационный номер: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главному
государственному |
|
|
|
|
| №______________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
санитарному врачу по городу Москве |
|
|
| " " 2008г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Филатову Н.Н. |
|
|
|
|
|
|
|
| Отдел №
_________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Специалист_____________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Заявка |
|
|
| на получение
санитарно-эпидемиологического заключения на продукцию, |
|
|
| проектную
документацию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. Заявитель: |
|
|
|
|
|
|
|
наименование юридического лица, город, адрес,
телефон |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| идентификационный
номер (ИНН) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в лице |
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. руководителя |
|
|
|
|
| заявляет, что |
|
|
|
|
|
|
|
наименование продукции / проектной документации |
|
|
| Область применения: |
|
|
| производства |
|
и/или |
|
|
|
|
|
|
название страны-производителя и наименование
фирмы |
|
|
| полученной по
контракту (договору) № |
|
от |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| соответствует
(не соответствует) требованиям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование и №№ нормативных документов |
|
|
| просит выдать
санитарно-эпидемиологическое заключение на продукцию/проектную документацию |
|
| с целью
таможенного оформления и проведения сертификации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Заявитель
обязуется: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| - предоставить
материалы, необходимые для получения санитарно-эпидемиологического заключения |
|
| на продукцию /
проектную документацию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. К заявке
прилагаются документы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| а. |
доверенность |
|
|
| б. |
декларация качества изготовителя |
|
|
| в. |
макет этикетки |
|
|
| г. |
декларация о соответствии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Таможенное
оформление: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| г. Москва |
|
|
| субъект РФ |
|
|
| 5.Заявитель поручает выполнять все действия от имени
Заявителя, связанные с получением санитарно- |
| эпидемиологического
заключения |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| ООО
"Центр Гигиены" |
|
|
| наименование
организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного |
|
|
| . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Руководитель
организации |
|
подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Заявку принял |
|
|
|
|
|
|
|
подпись заведующего отделом Ф.И.О. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
